Меню

Кортикобазальная ганглиозная дегенерация (ограниченная атрофия головного мозга)

Кортикобазальная ганглиозная дегенерация (ограниченная атрофия головного мозга)

Происхождение

Кортикобазальная ганглиозная дегенерация или ограниченная атрофия головного мозга – это спорадическая нейродегенеративная тау-патия, может рассматриваться как синдром характерной двигательной и когнитивной дисфункции (кортикобазальный синдром) так и определенного патологического состояние (заболевания). Кортикобазальная синдром характеризуется прогрессирующей деменцией, паркинсонизмом и апраксией конечностей, что также может возникать в результате целого ряда патологических состояний. Наиболее характерны комплекс расстройства по типу болезни Пика, но также могут быть связанные с кортикобазальным синдромом проявления по типу болезни Альцгеймера и даже такого редкого расстройства ЦНС, как болезнь Уипла и Ниманна-Пика типа C. Гистопатологически идентифицируемая кортикобазальная ганглиозная дегенерация может также проявляться, как клинически первичная прогрессирующая афазия или с первичная прогрессирующая апраксия у больных, которые ранее в жизни не имели известных двигательных расстройства.

Кортикобазальная ганглиозная дегенерация (ограниченная атрофия головного мозга).

 

Патофизиология

При проведении патофизиологического исследования выявляются оба типа аномалий: корковая и подкорковая. Расстройство в настоящее время классифицируется как 4-цикличная тау-патия. Также тау-иммунореактивные нейрональные и глиальные включения можно увидеть при болезни Пика, прогрессирующеем надъядерном параличе, и даже при болезни Альцгеймера. Эти расстройства могут отличаться в пропорциях между ассоциированными с микротрубочками 4- и 3-цикличными изоформами тау-протеина (ассоциированного с микротрубочками). При кортикобазальной ганглиозной дегенерации и прогрессирующем надъядерном параличе выявляются преимущественно 4-цикличные тау-патии. В патологический процесс включены как нейроны, так и глиальные клетки – кортикальные (пирамидальные и не пирамидальные) нейроны, а также нейроны подкорковых областей. Выявляемые в коре головного мозга и базальных ганглиях сферически набухшие нейроны с потерей цитоплазматического окрашивания (ахромазия) также оказывают диагностическую помощь. Кортикобазальная ганглиозная дегенерация может быть связана с потерей корковых и подкорковых нейронов, нейрональной и глиальной тау-патией (включая астроцитарные бляшки). Истончение коры головного мозга преимущественно в области моторной и премоторной зоны, помогает отличить это заболевание от прогрессирующего надъядерного паралича.

 

Эпидемиология

Частота: Данные о заболеваемости и распространенности этого расстройства еще собирается. Клинические отчеты множатся в геометрической прогрессии за последние 20 лет, поэтому предполагая, что, либо клиническая оценка стала более чувствительной, либо синдром стал появляется чаще. Частота заболевания составляет около 5% от случаев паркинсонизма, выявленного в клиниках, которые специализируются на двигательных расстройствах, что соответствует 0.02-7.3 случаям в расчете на 100 000 населения в год в США, Западной Европе и странах Азии.

Смертность/заболеваемость: Это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с последующим увеличением степени инвалидизации пациента и с утратой способности самостоятельно себя обслуживать. Лица с кортикобазальной ганглиозной дегенерацией обычно умирают не от самого расстройства, а от его осложнений, которые возникают у лежачих пациентов (такие как аспирационная пневмония и инфекции) в течение 10 и более лет от начала заболевания.

Раса: Расовая предрасположенность к заболеванию неизвестна.

Пол: В нескольких исследованиях кортикобазальную ганглиозную дегенерацию чаще выявляли у женщин.

Возраст: Как правило, кортикобазальная ганглиозная дегенерация встречается у пациентов в возрасте от 50 и 80 лет. Отсутствуют опубликованные патологически подтверждённые случаи кортикобазальной ганглиозной дегенерации с дебютом заболевания до 45 лет. Имеется истории болезни пациента, который умер с патологически подтвержденной кортикобазальной ганглиозной дегенерацией чьи первые симптомы появились в возрасте 41 года, и история болезни пациент с дебютом кортикобазального синдрома в возрасте 28 лет.

 

Клинические проявления кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

История протекания болезни

Бове с соавторами описывают следующие клинические симптомы, как часть фенотипической синдромов кортикобазальной ганглиозной дегенерации:

  • Постепенное начало и прогрессирующее течение
  • Нет четко выраженных альтернативных причин (инсульт, опухоль и т. д.)
  • Кортикальная дисфункция, включая по крайней мере 1 из следующих симптомов:
    • Фокальная или асимметричная идеомоторная апраксия – расстройство навыков, приобретённых и целенаправленных движений; это одно из немногих расстройств, при котором апраксия конечностей может иметь место в анамнезе заболевания пациента
    • Чувство чужеродной конечности ("моя рука/нога имеет свой собственный разум")
  • Корковая (теменная доля) потеря чувствительности
  • Снижение визуального или тактильного пространственного ощущения
  • Конструкционная апраксия
  • Фокальный или асимметричный миоклонус
  • Апраксия речи или не беглая афазия
  • Экстрапирамидные дисфункции, включая по крайней мере 1 из следующих симптомов:
    • Фокальная или асимметричная аппендикулярная ригидность (не реагирует на леводопу)
    • Фокальная или асимметричная аппендикулярная дистония
  • В некоторых случаях сопровождается депрессией и неустойчивостью в положении стоя (постуральная нестабильность)
  • Необычные проявления, например, первичная прогрессивная афазия и прогрессивная щёчно-лицевая апраксия
  • Наличие бредовых идей и галлюцинаций (не связанных с леводопой) предполагает, что у пациента нет кортикобазальной ганглиозной дегенерации; они более характерны для диффузного заболевания тела Леви

 

Осмотр пациента

При осмотре больного обращают внимание на следующее:

  • Апраксия конечностей: пациенты должны делать ошибки, используя своей части тела как инструмент (например, используя пальцы рук как лезвия ножниц). Ошибки часто свидетельствуют об идеомоторной или двигательной апраксии конечностей.
  • Другие психические нарушения, которые включают в себя следующее:
    • амнезия
    • чаще, не "когнитивные" аномалии (например, дезориентация между правой и левой стороной, трудности в назывании объектов, расстройство счёта – акалькулия), а, скорее, "лобные исполнительные" дефициты (например, повышенная отвлекаемость, персеверации, утрата суждения, снижение способности выполнить запланированное движение даже на стороне с меньшим двигательным расстройством)
  • Движения глаз могут быть нарушены: ограничение горизонтального движения, а также взора вверх; ограничение взора вниз наводит на мысль о прогрессирующем надъядерном параличе.
  • Дистония: не является спровоцированной чисто двигательной активностью.
  • Миоклонус: миоклонус может распространяться за пределы пальцев, если это стимул чувствителен.
  • Ригидность: легко вызывается без дополнительного усилия.
  • Тремор в покое отсутствует.
  • Вегетативные нарушения отсутствуют.
  • Корковая потеря чувствительности: утрата графестезии (способность определять буквы, написанные на коже рук или пальцев штриховым прикосновением предметов) может быть чувствительным тестом.
  • Утрата проприоцептивного чувства не является частью синдрома; скорее, подобное расстройство движения может быть связано с патологией периферически нервов (нейропатии).

 

Причины возникновения заболевания

  • Этиология кортикобазальной ганглиозной дегенерации неизвестна.
  • Описанные случаю предполагают, что может существовать семейная предрасположенность у некоторых индивидов с этим расстройством.
  • Из-за тесных клинических и патологических взаимоотношений между кортикобазальной ганглиозной дегенерацией, прогрессирующим надъядерным параличом и болезнью Пика, внимание при этом заболевании фокусируется на генетический основе 4-цикличной тау-патии для того, чтобы определить лиц, подверженных этой патологии и выявить потенциальные молекулы-мишени для лечения. На данный момент, однако, пока нет выявленного взаимоотношения между клинически доступными генетическими маркерами и кортикобазальной ганглиозной дегенерацией, несмотря на то, что ген микротубулярно-ассоциированного тау белка имеет большое значение при этом и других нейродегенеративных заболеваниях, связанных с тау-патией: прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Пика/лобно-височная демениця).
  • Апраксия конечностей и появление аномалии движения глаз с высокой степенью вероятности с структурными изменениями коры левого полушария.

 

Дифференциальный диагноз кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

Дифференциальный диагноз проводится между следующими заболеваниями, поражающими центральную нервную систему:

  • болезнь Альцгеймера
  • инсульт в бассейне внутренней сонной артерии
  • апраксия и связанные с ней синдромы
  • болезнь Уипла
  • кардиоэмболический инсульт
  • хронический миелолейкоз
  • болезнь Крейтцфельда-Якоба
  • деменция с тельцами Леви
  • парциальная эпилепсия
  • синдромы лобной доли (первичная прогрессирующая афазия и первичная прогрессирующая апраксия)
  • лобно-теменная деменция и лобно-теменная лобарная дегенерация
  • мультиформная глиобластома
  • болезнь Хантингтона
  • гидроцефалия
  • болезнь Маркиафавы-Бигнами
  • мультисистемная Атрофия
  • нейроакантоз
  • синдром нейроакантоцитоза
  • нейросифилис
  • оливомостомозжечковая атрофия
  • болезнь Паркинсона
  • синдромы паркинсонизма
  • болезнь Пика
  • прогрессирующий надъядерный паралич
  • стриатонигральная дегенерация
  • субдуральная гематома
  • таламический инсульт
  • неврологические заболевания ассоциированные с дефицитом витамина B12
  • неврологические заболевания ассоциированные с дефицитом витамина E
  • болезнь Вильсона

 

Клиническое обследование при кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

Лабораторные исследования

Виды лабораторных исследований:

  • Церулоплазмин – исследуется у пациентов с атипичным паркинсонизмом и паркинсоноподобными синдромами
  • Исследования на обратимые системные факторы, вызывающие когнитивный дефицит:
    • уровень витамина B12
    • антикардиолипиновый тест / микрореакция преципитации (Rapid plasma reagin - RPR) – может быть ложноположительным у пациентов старше 65 лет, проводится для исключения нейросифилиса
    • тесты функции щитовидной железы, скрининг аутоантител щитовидной железы
    • электролиты
    • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и тромбоцитами
    • при необходимости или других подтверждений системных заболеваний – ревматологические исследования, включая антиядерные антитела, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), печеночные пробы и уровень аммиака
    • взятие мазка для акантоцитоза или генетическое тестирование для болезни Гентингтона если пациент имеется хорея

 

Лучевая диагностика

Виды лучевой диагностики:

  • МРТ головного мозга
    • Это исследование является особенно полезны в оценке размера и внешнего вида среднего мозга, если отмечается какое-либо нарушение движений глаз и имеется подозрение на наличие прогрессирующего надъядерного паралича. Средний мозг размер должен быть относительно нормальной при кортикобазальной ганглиозной дегенерации.
    • Обычно возникает атрофия коры головного мозга, и она может быть локализована в центральной борозде/дополнительные двигательной области и в верхней лобной извилине, нежели в височно-теменной коре (что более характерно для деменции при болезни Альцгеймера).
    • Аномальные сигналы в базальных ганглиях могут возникать при отложениях металла во время болезни Вильсона или при болезни Галлерворден-Шпаца.
  • Функциональные томографии мозга обычно не требуется, но она может быть полезна у некоторых пациентов, чтобы подтвердить, что когнитивные изменения носят неврологический (органический) характер происхождения и не психологический. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) помогают выявить асимметрию в деятельности корковых (лобно-теменная) и подкорковых (базальные ганглии) регионов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводится при подозрении на ограниченную атрофию головного мозга.

 

Другие тесты

  • Рекомендуется нейропсихологическое тестирование или оценки апраксии конечностей психоневрологом, логопедом, или реабилитологом с квалификацией и опытом работы с пациентами с нейродегенеративными расстройствами. Это поможет отличить этих больных от пациентов с сочетанием паркинсонизма и болезни Альцгеймера, у которых также может быть апраксия, но не должно быть такого значимого нарушения двигательной координации или чувства чужеродной конечности.
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ) в случае множественного миоклонуса или эпизодов быстрое снижение мышечного тонуса.
  • Соматосенсорные вызванные потенциалы - как правило, не является частью клинической обследования. Если тест проводился как часть исследования рефлекторного миоклонуса, они не должны показать высоких скачков потенциала.

 

Диагностические процедуры

У больных с выраженным сегментарным миоклонусом (особенно на лице), расстройства движения глаз, при наличии в анамнезе афт, хронической диареи или артрита неясного генеза, могут быть использованы следующие диагностические процедуры с целью исключить поражение ЦНС болезнью Уиппла:

  • Люмбальная пункция может быть проведена для изучения клеточного состава и повышенного уровня белка в спинномозговой жидкости; также должно быть сделано тест полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микроорганизм Tropheryma whippleii.
  • Выполняется биопсии тощей кишки; она может показать характерные изменения при болезни Уиппла в кишечнике.
  • Если постановка диагноза крайне важна (семейная предрасположенность) или проявления болезни являются нетипичными (быстрое течение), может быть рассмотрен вопрос о проведении биопсии мозга.
Люмбальную пункцию проводят для определения уровня белка и клеточного состава спинномозговой жидкости.

 

Результаты гистологического исследования

В лобно-теменной доле выявляют атрофию коркового слоя и астроглиозом, нитями нейрофильных гранулоцитов и иногда нейрофибриллярные клубочки, присутствие набухших ахроматические нейронов (шарообразные нейроны или бледные тела). Аргирофильные тельца тау-иммунореактивных включений можно найти подкорково в чёрной субстанции, где также может отмечаться снижение числа нейронов, а также в базальных ганглиях и в денто-рубро-таламическом тракте. Хотя данное описание гистологической картины отличается от прогрессивного надъядерного паралича, тау-позитивные включения при кортикобазальной ганглиозной дегенерации могут быть спиральной формы и таким образом они могут быть спутаны с тау-позитивными нейрофибриллярными клубками. Таким образом некоторые случаи кортикобазальной ганглиозной дегенерации может быть трудно отличить гистологически от прогрессирующего надъядерного паралича.

 

Стадии заболевания

В настоящее время не установлены специфические взаимоотношения между гистопатологическими находками и нарастанием клинических проявлений. Заболевание протекает, в среднем, около 7 лет.

 

Лечение и ведение пациентов при кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

Лечебные рекомендации

  • При первичном осмотре отменяют антихолинергические или другие лекарственные препараты, которые ослабляют внимания и память. Отменяют приём любых лекарств, которые могут вызвать паркинсонизм. Рекомендуют приём антиоксидантов или витамина Е, если у пациента имеется потеря памяти. Назначается эмпирическое лечение депрессии и проводят пробу с применением леводопы/карбидопы (Sinemet), если у больного имеются ригидность и расстройства движения. Назначают схему титрования леводопой/карбидопой этого препарата до надлежащего уровня, прежде чем признать пациента резистивным к проводимому этим препаратом лечению. Рекомендуют применение ботулинического токсина, если у пациента имеется болезненная дистония (спастика) мышц конечностей. Если у больного имеется полимиоклонус или быстрое снижение мышечного тонуса, рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ). Пациент также направляется за консультацией к реабилитологу, физиотерапевту и логопеду в случае, когда необходима оценка его походки, подбор вспомогательных устройства для его безопасности в быту, коррекция дефектов речи, осуществление программы по поддержанию выносливость и мышечной силы.
  • По вторичном осмотре больного проводят лечения любых системных заболеваний, выявленных при серологическом тестировании. В случае подтверждённой неэффективности отменяют назначенный ранее приём леводопы/карбидопы (Sinemet) и начинают эмпирический подбор дофаминергических препаратов второго или третьего ряда, или рассматривают возможность лечения с применением Клоназепама при миоклонусе мышц конечностей. Рассматривается возможность применения люмбальной пункции если присутствуют какие-либо симптомы, указывающие на поражение ЦНС болезнью Уиппла; возможность применения люмбальной пункции обсуждается с пациентом и членами его семьи. При наличии у пациента деменции его направляют к патронажной медсестра, социальному работнику или к другим соответствующим специалистам. Пациенту и его семье предоставляются буклеты для чтения по кортикобазальной ганглиозной дегенерация и деменции. По желанию родных организуются консультации с психоневрологом или реабилитологом для коррекции имеющихся расстройства движения.
  • На третьем осмотре назначается лечение любых системных заболеваний, выявленных к этому моменту, выполняется спинномозговая пункция и рассматривается возможность биопсии мозга, если диагноз до сих пор сомнителен, или если семьи и пациента смогут получить от этой процедуры полезную информацию. Рассматривается дальнейшая возможность корректировки проводимой больному дофаминергической терапии, в зависимости от выраженности клинического эффекта.

 

Консультации

  • Физиотерапевт и реабилитолог: иногда физиотерапия и реабилитация могут быть полезны для поддержания выносливости у больных с нарушениями походки или научить больного со зрительной агнозией различным способам выполнения тех или иных движений в повседневной жизни.
  • Логопед: эти специалист может обучать больного с первичной прогрессивного афазией или щёчно-лицевой апраксией использованию вспомогательных коммуникационных устройства, аналогичным тем, что используются пациентами с боковым амиотрофическим склерозом и другими нервно-мышечными заболеваниями. Эти тренировки должны быть начаты как можно раньше, пока пациент ещё способен к обучению моторным навыкам. Если диагноз ставится под сомнение, логопед со специальной подготовкой также может оценить апраксию, применяя количественные стандартизированные тесты.
  • Врач гериартр, патронажная медсестра или социальный работник могут быть очень полезными при консультировании пациентов и их семей по вопросам, касающимся улучшения качества жизни и правил ухода за пациентом.
  • Психоневролог или патронажная медсестра могут быть полезны в индивидуальном подборе ежедневных процедур по уходу за пациентом. С учётом пожелания, интересов и других задач, можно специально поправлять действия и поведение больного с когнитивными расстройствами при кортикобазальной ганглиозной дегенерацией, обсуждая их с ним его родными.
  • Многие пациенты обратятся за консультацией психоневрологу или реабилитологу только один раз для подтверждения диагноза. Некоторые же наоборот захотят принять активное участие в научных исследованиях, особенно в составление банка мозга или генетических исследованиях, будучи удовлетворёнными возможностью содействовать в будущем лечению других подобных больных от этого заболевания.

 

Диета

  • У некоторых пациентов с явной щёчно-лицевой апраксией может возникнуть дисфагия (расстройство глотания).
  • Рекомендуется консультации логопеда для оценки способности сглатывания пищи.
  • Может быть необходим приём жидкой или мягкой пищи (в зависимости от степени нарушения акта глотания).
  • Запор можно лечит консервативными процедурами – увеличить потребление жидкости, повысит содержание клетчатки в пище, поощрять физическую активность, при необходимости сочетать размягчители стула и слабительные препараты.

 

Физическая активность

Физическая активность пациента не ограничивается, но помощь при движении потребуется больному по мере прогрессирования заболевания.

 

Медикаментозное лечение при кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

К сожалению, до настоящего времени не завершены испытания лекарств для лечения кортикобазальной ганглиозной дегенерации; отсутствует выработанная схема лечения, которая была бы наиболее эффективной для замедления или обращения вспять двигательных расстройств или когнитивных симптомов у пациентов. При первичной прогрессирующей афазии могут быть назначены ингибиторы холинэстеразы, т.к. были получены данные об их эффективности у пациентов с таупатиями. Лекарственные средства для лечения болезни Паркинсона, включая антихолинергические препараты, леводопу и агонисты дофамина, могут в некоторой степени устранить симптомы у большинства пациентов и обычно их используют на определённом этапе течения заболевания.

Обзор применяемых лекарственных средств

Последующие наблюдение за пациентами при кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

Дальнейшее амбулаторное лечение

Периодические последующие осмотры пациента целесообразно проводить с целью коррекции дофаминергических препаратов, лечения депрессии или других сопутствующих расстройств. Это также поможет скорректировать план для дальнейшего ухода, когда пациент становится более недееспособным.

 

Дальнейшее стационарное лечение

Госпитализация больного в стационар ускоряет процесс его диагностики. При резком ухудшение состояния пациента с высокой степенью вероятности у него кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга), может быть целесообразным проведение биопсия мозга. Это может быть сделано за 1-2 дня с момента госпитализации больного.

 

Осложнения

После спинномозговой пункции у больных с церебральной атрофией может развиться субдуральная гематома. Некоторые врачи после выполнения люмбальной пункции наблюдают за больным 24 часа, на случай появления у него головной боли, сонливости или каких-либо других изменения в психическом статусе.

 

Прогноз

К сожалению, это заболевание является прогрессирующим, приводит к увеличению когнитивной и двигательной недееспособности. Средний период течения заболевания составляет около 7 лет.

Причиной смерти являются, как правило, аспирационная пневмония или другие осложнения, которые развиваются после того, как пациент полностью потерял способность заботиться о себе и утратил подвижность.

 

Обучение пациентов

  • Врач гериартр может быть очень полезным в консультирование пациента и его семьи в вопросах прогноза, требуемых изменениях в правилах повседневного ухода за больным и т.д.
  • Онлайн-ресурсы могут быть полезны для семей и опекунов за больным с кортикобазальной ганглиозной дегенерацией. Там можно найти много полезной источники информации по уходу и поддержке больного.
  • Для качественного ухода у больных с нарушениями движений и с риском упасть, нужно уточнять имелись ли у него 2 или больше случаев падения за прошедший год, или падения, которые сопровождались травмой. Таким пациентам будут необходима физиотерапия, создание определённых бытовых условий профилактики падения и обучение самого больного и его опекуна необходимым навыкам.

Дополнительно