Меню

Лобарное внутримозговое кровоизлияние

Лобарное внутримозговое кровоизлияние и его причины

По мере совершенствования методов контроля гипертонической болезни (артериальной гипертензии) среди населения увеличивается относительная доля кровоизлияний вне подкорковых узлов и зрительного бугра. На томографии (МРТ или КТ) головного мозга эти «лобарные кровоизлияния» имеют вид овальных или округлых сгустков крови в субкортикальном белом мозговом веществе. Роль хронической артериальной гипертензии в их происхождении вызывает противоречивые суждения. Во многих случаях в анамнезе у больных нет указаний на повышенное артериальное давление. Почти у 50% больных удается выявить другие причины, вызвавшие подобной формы и локализации кровоизлияние:

  • наиболее распространены артериовенозные мальформации (АВМ)
  • геморрагический диатез, часто возникающий при применении варфарина
  • кровоизлияние в опухоль, часто в меланому
  • аневризмы виллизиева круга, направленные вверх, так что кровоизлияние происходит в вещество мозга
На МРТ головного мозга показана гематома в левой лобной доле с периферическим отёком мозговой ткани сосудистого характера.

Но довольно часто причина лобарного внутримозгового кровоизлияния остается неустановленной даже после тщательного обследования пациента, включающего селективную ангиографию с контрастированием (артериографию).

В таких случаях наиболее распространена амилоидная ангиопатия, диагноз которой может быть поставлен при посмертном исследовании, обнаруживающем положительное окрашивание тканей сосудов мозга красителем (конго красный). Амилоид — это гликопротеин, который по своим свойствам близок к крахмалу. Амилоид откладывается в стенках артерий головного мозга. При амилоидной ангиопатии сосудов головного мозга амилоид не накапливается в каких-либо других органах. Избыточное накопление амилоида в тканях внутренних органов возникает при амилоидозе.

Амилоидная ангиопатия зачастую является причиной лобарных кровоизлияний у пожилых людей. Часто у больных отмечаются множественные внутримозговые кровоизлияния, но интервал между отдельными эпизодами при этом обычно достигает месяцев.

Большинство лобарных кровоизлияний по своим размерам относительно малы. Вызванные ими неврологические нарушения ограничены в своих проявлениях. Часто они напоминают эмболию сосуда, снабжающего одну долю мозга. Более массивные кровоизлияния, приводящие к возникновению нарушению сознания у пациента (ступор, кома), служат причиной более выраженного неврологического дефицита и поражают одну или больше долей головного мозга.

Большинство больных при лобарных геморрагиях испытывают местную головную боль при кровоизлияниях, расположенных в области:

  • затылка — головная боль вокруг или под глазом на стороне поражения
  • виска — головная боль вокруг или вперед уха на той же стороне
  • лба — головная боль в области лба или диффузно во фронтальном квадранте
  • темени — головная боль в области виска

В начале лобарного кровоизлияния у пациента иногда наблюдают ригидность заднешейных мышц или эпилептические припадки. Более чем у 50% больных отмечают рвоту или сонливость. Неврологический синдром проявляется внезапно, в течение одной или нескольких минут, но не мгновенно, как это случается при закупорках просвета сосудов головного мозга (эмболиях).

На МРТ головного мозга в левой гемисфере мозжечка видно свежее и старое кровоизлияние с уровенем жидкости у пациента, который получал антикоагулянты при лечении хронического тромбоза венозного синуса.

Клинически неврологические синдромы соответствуют локализации гематомы:

  • при кровоизлиянии в затылочную долю головного мозга основным проявлением неврологического дефицита является утрата половины поля зрения (гемианопсия)
  • в левую височную долю головного мозга — расстройство речи (афазия) и сознания (делирий)
  • в теменную долю головного мозга — выпадение чувствительности половины тела (по гемитипу), сходное с таковым при таламическом поражении
  • в лобную долю головного мозга — слабость мышц руки (парез)

С областью распространения кровоизлияния связано появление дополнительных, но менее выраженных неврологических симптомов.

Диагностика симптомов лобарного внутримозгового кровоизлияния

В большинстве случаев больному показана ангиография, но при срочном проведении можно не обнаружить небольшой сосудистой мальформации. При подозрении на сосудистую мальформацию следует повторить ангиографическое исследование через 2-4 месяца после того, как сосуды, находящиеся вблизи кровянистого сгустка, претерпят декомпрессию.

Процедура селективной церебральной ангиографии сосудов шеи (сонной артерии).

 

Лечение лобарного внутримозгового кровоизлияния

Лечение лобарного кровоизлияния определяется формой поражения, послужившего причиной геморрагии.

Хирургическое удаление гематомы при лобарном кровоизлиянии у больных, находящихся в сознании или в состоянии сонливости, дает незначительное преимущество по сравнению с консервативной терапией. Консервативное лечение предусматривает ограничение приёма жидкости, введение кортикостероидов и при необходимости — небольших доз осмотических диуретиков (маннитол).

Больным, находящимся в ступоре или коме, и не реагирующим быстро на медикаментозную терапию по поводу повышенного внутричерепного давления, должно быть безотлагательно проведено нейрохирургическое вмешательство. Целью операции является декомпрессия головного мозга с удалением внутримозговых сгустков крови.

Дополнительно