Меню

Позвоночная и задняя нижняя мозжечковая артерии при атеросклерозе с тромбозом

Патофизиология ишемического инсульта в бассейне позвоночной и задней нижней мозжечковой артерии

Позвоночная артерия, идущая от безымянной артерии справа и от подключичной артерии слева, имеет четыре анатомических сегмента.

  • Первый сегмент продолжается от начала позвоночной артерии до её входа в отверстие поперечного отростка шейного позвонка C6 или C5
  • Вторым является вертикальный сегмент, когда позвоночная артерия проходит через отверстия в поперечных отростках позвонков C6-С2
  • Третий сегмент — горизонтальный, на его протяжении артерия проникает через поперечное отверстие, огибая дугу атланта и пронизывая твёрдую мозговую оболочку на уровне большого затылочного отверстия
  • Четвёртый сегмент начинается от точки прободения артерией твёрдой мозговой оболочки и продолжается до места слияния с другой позвоночной артерией, где формируется основная артерия
Позвоночные артерии проходят в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков.

От четвёртого сегмента позвоночной артерии исходят мелкие пенетрирующие ветви, снабжающие кровью медиальные и латеральные отделы продолговатого мозга, а также крупная ветвь — задняя нижняя мозжечковая артерия. Проксимальные сегменты последней снабжают кровью боковые отделы продолговатого мозга, дистальные её ветви — нижнюю поверхность мозжечка. Существуют анастомозы между восходящими шейными, щитовидно-шейными артериями, затылочной артерией (ветвь наружной сонной артерии) и вторым сегментом позвоночной артерии. У 10% больных одна из позвоночных артерий развита недостаточно (атрезия артерии) для того, чтобы играть существенную роль в кровоснабжении стволовых структур головного мозга.

Место соединения шейного позвонка с затылочной костью называют краниовертебральным сочленением или переходом. Этот краниовертебрального переход очень сложен по своей анатомии т.к. состоит из костей, суставов, связок, мышц, фасции, двух позвоночных артерий и вен. Анатомические вариации позвоночной артерии могут включать в себя постоянную первый межсегментную артерию, фенестрации позвоночной артерии выше и ниже С1 шейного позвонка, задней нижней мозжечковой артерии от С1-С2 шейного позвонка, и высоко восходящие позвоночные артерии. Отверстие с костным мостиком по типу арки является аномалией С1 шейного позвонка. Эти аномалии часто встречаются у больных с деформацией шеи.

Мультиспиральная компьютерная ангиография – показаны позвоночные артерии и шейные позвонки.

Вариации сосудистых и костных аномалий исследуют при мультиспиральной компьютерной ангиографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием у пациентов с любыми врожденными аномалиями развития или приобретенными заболеваниями, такими как:

Предрасположенность к развитию атеросклероза с тромбозом имеют первый и четвёртый сегмент позвоночной артерии. Хотя атеросклеротическое сужение первого сегмента (начала артерии) может быть значительным, оно редко приводит к ишемическому инсульту с поражением ствола мозга. Коллатеральный кровоток от противоположной позвоночной артерии или восходящих шейных и щитовидно-шейных артерий или от затылочной артерии обычно бывает достаточным.

В тех случаях, когда имеется недоразвитие (атрезия) одной позвоночной артерии, а в начальном участке другой позвоночной артерии имеется атеросклеротическое поражение, единственно возможными источниками коллатерального кровотока остаются восходящая шейная, щитовидно-шейная и затылочная артерия либо ретроградный ток крови из основной артерии через заднюю соединительную. В подобных условиях кровоток в вертебрально-базилярной системе ухудшается и возникают транзиторные ишемические атаки (ТИА, микроинсульт). Кроме того, возможно формирование начального тромбоза дистальной (вышележащей) базилярной и проксимальной (нижележащей) вертебральной локализации.

При блокировании подключичной артерии проксимальнее (ниже) начала позвоночной артерии физическая нагрузка на левую руку может привести к перераспределению кровотока от вертебрально-базилярной системы к артериям верхней конечности, что иногда сопровождается симптомами недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе — подключичным синдромом обкрадывания. В редких случаях он приводит к выраженной ишемии в вертебрально-базилярной системе головного мозга.

Позвоночные артерии, сливаясь, образуют основную артерию головного мозга.
Задняя нижняя мозжечковая артерия (PICA) отходит от конечной позвоночной артерии и проходит вокруг латеральной (боковой) части продолговатого мозга, кровоснабжая его.

Атеросклеротическая бляшка в четвёртом сегменте позвоночной артерии может локализоваться проксимальнее (ниже) начала задней нижней мозжечковой артерии, вблизи начала задней нижней мозжечковой артерии или дистальнее него, а также в области слияния двух позвоночных артерий и образования основной артерии. Когда бляшка располагается проксимальнее начала задней нижней мозжечковой артерии, то критическая степень сужения сосуда приводит к поражению латеральных отделов продолговатого мозга и задненижней поверхности мозжечка.

Хотя поражение сосуда атеросклерозом редко даёт сужение второго и третьего сегментов позвоночной артерии, эти сегменты подвержены развитию расслоений, фиброзно-мышечной дисплазии и в редких случаях — поражение артерий за счёт воздействия остеофитов и артритических изменений в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков.

Клиническая картина ишемического инсульта в бассейне позвоночной и задней нижней мозжечковой артерии

Транзиторные ишемические атаки (ТИА, микроинсульты), развивающиеся при недостаточности кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии, вызывает головокружение, онемение на одноименной половине лица и в противоположных конечностях, двоение в глазах, дисфонию (гнусавость голоса), дисфагию (затруднение глотания) и дизартрию (затруднение произношения речи). Гемипарез (слабость мышц половины тела) у пациентов наблюдается исключительно редко. Подобные транзиторные ишемические атаки (ТИА, микроинсульты) непродолжительны (до 10-15 мин) и повторяются у пациента много раз в течение дня.

Если развиваются инфаркты головного мозга (ишемические инсульты), то чаще всего они поражают боковые отделы продолговатого мозга с вовлечением задненижней части мозжечка (синдром Валленберга) или без этого. Его проявления перечислены в таблице ниже. У 80% больных синдром Валленберга развивается после окклюзии позвоночной артерии, а у 20% — при закупорке (окклюзии) задней нижней мозжечковой артерии. Атеросклероз с тромбозом, закупоривая пенетрирующих медуллярных ветвей позвоночной или задней нижней мозжечковой артерий, приводит к возникновению парциальных синдромов ипсилатерального поражения бокового и срединного отделов продолговатого мозга.

Из-за острого инфаркта задней задней нижней мозжечковой артерии (PICA) у пациента возникает латеральный медуллярный синдром (синдром Валленберга):

  • ипсилатеральный синдром Горнера
  • контралатеральная потеря боли и ощущение температуры в теле
  • ипсилатеральная лицевая боль
  • дисфагия, иногда требующая гастростомии
  • ипсилатеральная атаксия
Обогнув продолговатый мозг (2), задняя нижняя мозжечковая артерия (PICA) образует очень заметную краниальную петлю (4), эта петлей она огибает миндалины мозжечка (5).
На ангиограмме, после отхождения задней нижней мозжечковой артерии (PICA) имеется небольшая каудальная петля, за которой следует большая краниальная петля, идущая в сторону миндалин мозжечка (белая стрелка). Эмболизация сосудистого поражения (мозжечковая АВМ или аневризма) через питающюю заднюю нижнюю мозжечковую артерию (PICA), проведённая после её мозжечковой петли, не должна вызывать синдрома бокового (латерального) поражения продолговатого мозга. Тем не менее, данная эмболизация может вызвать инфаркт мозжечка, но с небольшим риском.

Иногда наблюдается синдром поражения срединной части продолговатого мозга, при котором в зону инфаркта вовлечена пирамида продолговатого мозга. Синдром поражения срединной части продолговатого мозга вызывает контралатеральный гемипарез в верхней и нижней конечностях и не затрагивает мускулатуру лица. При поражении медиальной петли и выходящих из продолговатого мозга волокон подъязычного нерва отмечаются контралатеральное снижение мышечно-суставного чувства и ипсилатеральный паралич мышц языка.

Инфаркт мозжечка (ишемический инсульт) с сопутствующим отёком мозга может привести к внезапной остановке дыхания в связи с повышением внутричерепного давления в задней черепной ямке. Сонливость (гиперсомния), симптом Бабинского, растройство произношения речи (дизартрия) и двусторонняя слабость мышц лица нередко отсутствуют или обнаруживаются у больного лишь незадолго до наступления остановки дыхания. Неустойчивость при ходьбе (атаксия), головокружение, тошнота и рвота могут входить в число немногих ранних симптомов и должны вызывать подозрение о возможности развития данного осложнения.

 

Синдромы поражения продолговатого мозга:

Клинические проявления
Поражённые структуры
1. Синдром медиального поражения продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии или её ветви или нижнего отдела основной артерии)
На стороне поражения:
Паралич и атрофия половины языка Ипсилатеральный XII нерв
На стороне, противоположной поражению:
Паралич руки и ноги без вовлечения мускулатуры лица; нарушения тактильной и проприоцептивной чувствительности по гемитипу Контралатеральный пирамидный путь и медиальная петля
2. Синдром латерального поражения продолговатого мозга (окклюзия любого из пяти сосудов — позвоночной, задней нижней мозжечковой, верхней, средней или нижней латеральных медуллярных артерий)
На стороне поражения:
Боль, онемение, расстройство чувствительности на половине лица Нисходящие пути и ядро V нерва
Атаксия конечностей, падение в сторону поражения Четко не установлены — веревчатое тело, полушарие мозжечка, мозжечковые волокна, спинно-мозжечковый путь
Нистагм, диплопия, осциллопсия, головокружение, тошнота, рвота Вестибулярное ядро
Синдром Горнера (миоз, птоз, уменьшение потоотделения) Нисходящий симпатический тракт
Дисфагия, дисфония, паралич небной занавески, паралич голосовой связки, снижение глоточного рефлекса Выходящие волокна IX и Х нервов
Утрата вкусовой чувствительности Вкусовое ядро и вкусовые пути
Ипсилатеральное онемение руки, туловища и ноги Ядра тонкого и клиновидного пучков
На стороне, противоположной поражению:
Расстройства болевой и температурной чувствительности на половине тела и иногда лица Спиноталамический путь
3. Синдром полного половинного поражения продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии)
Сочетание медиального и латерального синдромов
4. Синдром латерального поражения моста и продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии)
сочетание латерального медуллярного и латерального нижнего понтинного синдромов
5. Синдром основной артерии (синоним — синдром единственной позвоночной артерии)
Сочетание различных стволовых синдромов и симптомов поражения бассейна задней нижней мозжечковой артерии
Ипсилатеральное онемение руки, туловища и ноги Ядра тонкого и клиновидного пучков
Двусторонние симптомы поражения длинных проводников (двигательные и чувствительные нарушения, мозжечковые расстройства и поражения черепных нервов периферического характера) Длинные проводники с двух сторон, мозжечковые пути, черепные нервы
Паралич или парез всех конечностей, а также всей бульбарной мускулатуры Кортикобульбарный и кортикоспинальный тракты с двух сторон
Синдромы латерального и медиального поражения продолговатого мозга. Через латеральную часть продолговатого мозга проходят важные структуры: симпатические волокна, спиноталамический тракт, спинальное ядро V черепного нерва, двоякое ядро X черепного нерва, нижняя ножка мозжечка. Эта область кровоснабжается задней нижней мозжечковой артерией (PICA).

 

Диагностика и лабораторное обследование при ишемическом инсульте в бассейне позвоночной и задней нижней мозжечковой артерии

При транзиторной ишемической атаки (ТИА, микроинсульте) с клиникой поражения латеральных (боковых) отделов продолговатого мозга важно проводить определение адекватности кровотока:

  • в дистальной (верхней) зоне бассейна позвоночной артерии
  • в задней нижней мозжечковой артерии

С целью диагностики назначают ангиографию. При компьютерной томографии (КТ) можно обнаружить обширный инфаркт мозжечка в бассейне задней нижней мозжечковой артерии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) даёт возможность более раннего выявление инфаркта мозжечка и по мере технического усовершенствования позволит диагностировать латеральный инфаркт продолговатого мозга. Уже сейчас стала возможной визуализация четвёртого сегмента позвоночной артерии, если в ней имеется кровоток.

На МРТ головного мозга чёрной стрелкой показан ишемический инсульт в боковой части продолговатого мозга справа (синдром Валленберга) после расслоения правой позвоночной артерии (белая стрелка).
На МРТ шейного отдела позвоночника показано расслоение правой позвоночной артерии.

В дальнейшем при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) на высокопольных аппаратах (3 Тесла и более) в режиме ангиографии сосудов головного мозга стало возможно будет получать изображение атеросклероза с тромбозом в позвоночных и основных артериях. Также можно устанавливать проходимость или окклюзию (закупорку) позвоночной и нижней мозжечковой артерии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в режиме ангиографии сосудов головного мозга на высокопольном томографе (3 Тесла) позволяет сегодня врачу заменить относительно опасное и вредное для пациента ангиографическое исследование мозгового кровотока с внутривенным контрастированием при компьютерной томографии (КТ).

Мультиспиральная компьютерная томография (3D КТ) позвоночных артерий и шейно-затылочного сочленения.

 

Лечение ишемического инсульта в бассейне позвоночной и задней нижней мозжечковой артерии

При лечении больного с ишемией или инфарктом мозга (мозжечок, продолговатый мозг) в бассейне позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии возникают четыре важных вопроса:

  • При окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии могут подвергнуться инфаркту задненижние отделы мозжечка и иногда боковые отделы продолговатого мозга. Развивающийся отёк мозжечка можно лечить осмотическими диуретиками (препарат маннитол), но иногда требуется проведение хирургической декомпрессии задней черепной ямки и рассечение намёта мозжечка.
  • При тромбозе четвёртого сегмента позвоночной артерии тромб может распространяться в основную артерию или быть источником эмболии в основную артерию. Эти эмболы (сгустки крови) застревают в верхней части основной артерии или в одной из её ветвей. Поэтому в случаях латерального инфаркта продолговатого мозга могут появиться симптомы базилярной недостаточности. В подобных ситуациях настоятельно рекомендуется назначать неотложную антикоагулянтную терапию гепарином. Некоторые врачи настаивают на профилактическом применении этой методики при острой окклюзии позвоночной артерии, хотя есть подтверждения эффективности длительного лечения варфарином натрия.
  • При клинически проявляющемся атеросклерозе одной позвоночной артерии с сопутствующей врождённой атрезией (недоразвитием) или уже сформировавшейся окклюзией противоположной ей позвоночной артерии могут развиться ишемия в бассейне основной артерии и её проксимальный тромбоз. В подобных обстоятельствах показана безотлагательная антикоагулянтная терапия гепарином с последующим длительным приёмом варфарина натрия.
  • В тех же случаях, но при локализации дающего клинические симптомы атеросклероза с тромбозом в позвоночной артерии непосредственно проксимальнее (ниже) задней нижней мозжечковой артерии рекомендуют операцию по обходному сосудистому шунтированию между затылочной и задней нижней мозжечковой артериями. Эффективность этой операции не доказана, в связи с чем вопрос о её проведении может быть поставлен лишь после того, как лечение тромбоза с закупоркой просвета позвоночной артерии антикоагулянтами не дало результатов.
Аневризмы, расположенные в проксимальной части задней нижней мозжечковой артерии (PICA), могут нуждаться в клиппировании с сопутствующим обходным анастомозом. В этом случае анастомоз конец-в-бок между затылочной артерией и PICA является одним из вариантов профилактики медиального поражения продолговатого мозга.

 

Дополнительно