Меню

Вывих плеча (плечевого сустава)

Вывих плеча (плечевого сустава)

Вывих плеча (плечевого сустава) по частоте занимают первое место. Такая частота вывиха плеча (плечевого сустава) объясняется, во 1-х, большой работой его и обширным объёмом самых разнообразных движений и, во 2-х, сравнительно плоским суставным блюдечком и слабостью капсулы, в особенности в передне-нижнем её отделе. Как раз в этом-то месте и происходит разрыв её, когда при падении на вытянутую вперёд и отведённую руку образуется двуплечий рычаг с упором шейки в задне-верхний край суставной впадины и на акромион лопатки. При этих условиях чрезмерное отведение длинного конца рычага от туловища, продолжаясь за горизонтальную плоскость, с огромной силой давит коротким концом — головкой — на малоукрепленную передненижнюю часть капсулы. Разорвав её, головка плечевой кости продолжает в этом направлении идти дальше вперёд и кнутри (медиально).

Напряжение клювовидно-плечевой связки и судорожное сокращение мышц иногда фиксируют головку плечевой кости в подмышечной ямке в положении сильно отведённой приподнятой руки. Однако, тяжесть руки обычно преодолевает это резко отведённое положение, рука падает вниз, головка плечевой кости, подтягиваемая лопаточно-грудными мышцами, скользит кверху по грудной клетке и передней поверхности подлапаточной мышцы (m. subscapularis) и устанавливается чаще всего под клювовидным отростком — тотчас возле сосудисто-нервного пучка, давая передний вывих плеча.

В зависимости от того, стоит ли головка плечевой кости вблизи ямки, или она продвинулась под клювовидный отросток, или же ушла дальше под ключицу, — различают:

  • передний вывих плеча (плечевого сустава) перед суставной впадиной лопатки
  • передний вывих плеча (плечевого сустава) под клювовидным отростком лопатки
  • передний вывих плеча (плечевого сустава) под ключицей

Реже, чем при падении на вытянутую руку и локоть, вывих плеча получаются при резком активном движении всей верхней конечности в направлении вверх и кзади (напр., при бросании камня, диска), а также при прямом усилии на плечо сзади на перёд или, при отведённом плече, сверху вниз. Задний вывих плеча (плечевого сустава) — это чрезвычайно редкое явление и получается при прямом усилии. Головка плечевой кости, смещённая в надостную ямку (fossa infraspinata), видна глазом, а клювовидный отросток лопатки резко выстоит спереди. В виду того, что практическое значение имеют лишь передние вывихи плеча (плечевого сустава), дальнейшее описание относится только к ним.

Анатомия плечевого сустава, вид сверху. Показаны мышцы ротаторной манжеты плеча.

Диагностические симптомы вывиха плеча (плечевого сустава)

Плечо отведено, напряжено и может оставаться без поддержки. Область плечевого сустава потеряла округлость. Под верхушкой выступающего снаружи и у худощавых даже резко обрисовывающегося акромиона лопатки, лежащего кнаружи от оси плеча, ясно ощутимая выемка. Ось плеча проецируется на клювовидный отросток или даже на середину ключицы. При попытках к движению плечо оказывает пружинное сопротивление, и при ротационных движениях головка прощупывается кнутри от клювовидного отростка.

Из осложнений вывиха плеча (плечевого сустава) встречаются повреждения сосудов и нервов подмышечной впадины, чаще в виде сдавления их — с расстройствами чувствительными и двигательными, особенно со стороны подмышечного нерва, который окружает головку плеча, сзади и иннервирует дельтовидную мышцу. Частичные параличи этой мышцы, ослабляющие функцию плеча, нередки и могут способствовать образованию привычного вывиха плеча (плечевого сустава).

При вывихе плеча (плечевого сустава) нередки также отломки кости у нижне-переднего края суставной впадины, а также и отрывы бугров, особенно часто большого бугорка. Отрыв последнего диагностируется клинически болезненностью на соответствующем месте головки и наличием обильного кровоизлияния, спускающегося полосой от головки по передней поверхности плеча до локтя, заходя иногда на предплечье, даже на туловище. Эти осложнения, дающие обширные разрывы сумки, также могут способствовать образованию привычного вывиха плеча (плечевого сустава), если больной слишком рано начинает тяжёлую работу. Привычные вывихи плеча (плечевого сустава) наблюдаются в З-4% всех вывихов плеча.

Прогноз при вывихе плеча (плечевого сустава), в общем благоприятный, ухудшается отрывами бугров и разрывами крупных сосудов или нервов с образованием или туго подвижности, или паралича, или привычного вывиха.

Анатомия плечевого сустава, вид сзади. Показаны кости лопатки и плеча.

 

Лечение вывиха плеча (плечевого сустава) — вправление и операции

Свежие неосложнённые вывихи плеча (плечевого сустава) должны быть вправлены в течение первых же суток. По прошествии месяца вправление вывиха плеча (плечевого сустава) удаётся редко.

Процедура вправления вывиха плечевого сустава проводится под местной анестезией.

Из многочисленных способов вправления вывиха плеча (плечевого сустава) применяются:

  1. Более грубый метод вправления вывиха плеча, практиковавшийся со времён Гиппократа и именуемый способом Купера, сводится к тому, что врач усаживается против пациента, лежащего на кровати или на полу, и, уперевшись пяткой в подмышку, с силой производит вытяжение за руку или по длине тела или за отведённую руку
  2. Ротационный способ вправления вывиха плеча Шинцингера (Schinzinger)
  3. Родственный последнему метод вправления вывиха плеча, особенно излюбленный в настоящее время, способ Кохера (Kocher). Он состоит из 4-х моментов:
    • уложенную по длине туловища руку сгибают в локте и сильно вращают (ротируют) кнаружи, освобождая, таким обр., головку от спаек и приближая её к ямке
    • затем, занося локоть вперёд, отведением плеча расслабляют клювовидно-плечевую связку (lig. coraco-humerale)
    • последующим вращением плеча внутрь с приведением его до грудной стенки головка вкатывается на место
  4. К самым нежным и из анатомических соображений нормальным приёмам должен быть отнесён способ Моте (Моthe), состоящий в сильном отведении, вытяжении и прямом давлении пальцами на головку. Этот способ годен и для вывихов с отрывами бугров, где ротационные способы могут увеличить отрывы
  5. Способ Джанелидзе — вправление вывихнутого плеча, висящего со стола, при положении больного на боку; за согнутое в локте предплечье производится давление вниз с ротационными движениями

Каким бы, однако, методом вправления вывиха плеча (плечевого сустава) ни пользоваться, — вправление делается лёгким, если производится под наркозом.

При застарелых невправленных вывихах (до 3-х месяцев) и вывихах с переломом шейки плеча Гофмейстер (Hofmeister) предлагает делать попытку вправления после продолжительного вертикального подвешивания верхней конечности с вытяжением через блок (на здоровом боку). При невправимых вывихах плеча (плечевого сустава) на передней поверхности шейки лопатки образуется подобие ямки с фиброзными разращениями вокруг головки. В тех случаях, где такой неартроз позднее приобретает движение, оперативное вмешательство не нужно. Необходимо лишь попытаться механотерапией его увеличить. При отсутствии неоартроза, при костном анкилозе движение плеча с успехом берет на себя лопатка.

В оперативном вмешательстве при застарелых вывихах плеча (плечевого сустава) нет особой необходимости. При попытках же оперативного вмешательства с целью ли вправления, резекции головки, остеотомии шейки, освобождения нерва или его сшивания — следует остерегаться повреждения сосудисто-нервного пучка, с которым смещённая головка тесно спаивается.

Привычные вывихи плеча (плечевого сустава) вправляются очень легко — часто даже самим больным. При слишком частом повторении от незначительных причин они изводят больного и заставляют его искать операции. При операции привычных вывихов плеча (плечевого сустава) пользуются главным образом, следующими методами:

  • простым ушиванием капсулы плечевого сустава — капсулоррафией
  • пересадкой мышц для укрепления и поддержки сустава снизу: образцом этого метода служит способ Клермон-Эрлиха (Clairmont-Enrlich) — пересадка задней трети дельтовидной мышцы, с проведением её в подмышке через квадратное отверстие (foramen quadrilaterum) и подшиванием к надкостнице передней окружности хирургической шейки плеча
  • фасциопластика по Киршнеру (Kirschner)
  • подшивание фасции  (fasciosuspensio) с целью укрепления капсулы и подвешивания головки к акромиону лопатки (acromion)

Дополнительно