Меню

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED)

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED)

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) — это малоинвазивной метод оперативного вмешательства на структуры позвоночника при котором используется эндоскоп. Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) используется при лечении межпозвонкового диска: грыжи, протрузии, экструзии или дегенерации дисков, которые являются фактором, способствующим формированию иррадиирущей боли в ноге и локальной боли спине.

Эндоскоп позволяет нейрохирургу использовать разрез размером с «замочную скважину» для доступа к грыже диска. При доступе к диску мышцы и мягкие ткани раздвигаются, а не перерезаются. Это приводит к меньшей травматизации тканей, уменьшению послеоперационной боли у пациента, ранней реабилитации и более быстрому восстановлению его трудоспособности. Также данный метод операции позволяется обойтись без общей анестезии.

Превосходная визуализация с помощью эндоскопа позволяет нейрохирургу выборочно удалять часть грыжу пульпозного ядра, которая вызывает боль в ноге и в спине. Термическая пластика фиброзного кольца диска (аннулопластика) является дополнительной процедурой и применяется для:

  • прижигания (абляции) или уменьшения объёма расположенных в его толще чувствительных болевых рецепторов
  • прижигания (абляции) местных разрастаний воспалительной/грануляционной ткани
  • укорочения и стягивания растянутых или разорванных коллагеновых волокон фиброзного кольца
Виды грыжи диска. А – фораминально направленная грыжа диска, включая латеральную, фораминальную и мигрирующую вверх грыжу диска. В – грыжа диска, направленная в позвоночный канал, включая медианную и парамедианную локализацию грыжевого выпячивания. С – супрапедикулярное (надножковое) направление грыжи диска, включая мигрирующую вниз грыжу диска.

Для аннулопластики используется термическая энергия биполярного электрокоагулятора или лазера. Фиброзное кольцо представляет собой внешнюю часть межпозвонкового диска и состоит из множества переплетённых концентрических слоев. Благодаря такому строению слабость или дефект в структуре кольца (в результате грыжи диска), может быть устранён (стянут) и возможна герметизация диска.

Комбинация процедуры аннулопластики и эндоскопической системы, которая используется для выполнения трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED), разрабатывалась на протяжении многих лет исследований. Эта операция — результат эволюции техники, первоначально описанной Парвизом Камбином (Parviz Kambin) под названием артроскопическая микродискэктомия (AMD).

Описание операции трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED)

Время проведения операции составляет около 45 минут на один повреждённый диск. На задней поверхности спины (около позвоночника) производится небольшой (до 6 мм) разрез кожи и подкожной клетчатки. Точная точка входа для эндоскопического инструмента рассчитывается во время операции с помощью рентгеноскопии.

Проводится внутривенная седация пациента с последующей местной анестезией. Анестетик позволит пациенту во время операции чувствовать себя комфортно, но при этом сохраняется достаточная чувствительность нервов для того, чтобы он мог описать свои ощущения, возникающие при стимуляции или устранении сдавления нервного корешка.

Операционный инструмент размещается под контролем рентгеноскопии. Для доступа к межпозвонковому диску используется конический зонд (обтуратор) с боковым отверстием для пальпации и анестезии болезненных структур. Удостоверившись в том, что зонд находится в безопасном треугольнике Камбина (Kambin’s triangle) (между нисходящим и выходящим спинальными нервами), в межпозвонковый диск вводится инструмент путем расширения волокон фиброзного кольца с помощью тупоконечного зонда, либо путём рассечения его волокон трепаном.

Если во время установки тупоконечного зонда в фиброзное кольцо возникает излишняя болезненность, нейрохирург через эндоскоп может произвести осмотр внешней части этого диска. С помощью эндоскопии, помимо традиционно признанных причин, были найдены и задокументированы иные факторы, способствующие возникновению боли в спине и ноге. К ним относятся врождённые аномалии ветвей спинномозговых корешков и нервов автономной нервной системы, которые до этого не были известны.

Хирургические доступы для чрескожной транфораминальной дискэктомии на поясничном уровне. 1, 2 – вид сбоку. 3 – вид сзади. (A) фораминальный доступ. (B) интрвертебральный (межпозвонковый) доступ доступ. (C) – супрапедикулярный (надножковый) доступ.

Хирурги Ян Макнаб (Ian MacNab) и Джон МакКуллоух (John McCullouch) назвали область межпозвонкового отверстия и его экстрафораминальную часть «скрытой зоной». Наличие подобных аномальных нервов и врастание нервов со стороны воспалительной мембраны (формируется над чувствительным фиброзным кольцом), обусловливают появление боли, которая не соответствует визуальным данным МРТ. Данное явление еще не полностью изучено, но уже получены хорошие результаты путем идентификации и термической абляции этих нервов и устранения состояния, вызывающего локальное воспаление тканей.

Процедура трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) проходит через канюлю, расположенную в тупоконечном обтураторе, с последующим введением эндоскопа и рабочих инструментов. Оба спинномозговых нерва (нисходящий и выходящий корешки) защищены канюлей, в тоже время часть диска, нуждающегося в операции, будет открыта для визуализации и доступна воздействия хирургическим инструментом.

Эндоскоп вставляется в канюлю, что позволяет увидеть разрушенные части пульпозного ядра и избирательно провести их удаление с стороны задней поверхности грыжи диска. При вмешательстве в фиброзное кольцо из-под места его разрыва удаляется небольшое количество пульпозного ядра. Часто некоторые фрагменты пульпозного ядра видны непосредственно в месте разрыва фиброзного кольца, что мешает его заживлению.

В современном эндоскопе имеются многоканальная ирригация, обеспечивающая непрерывное промывание рабочей полости охлажденным физиологическим раствором, аналогичное артроскопии коленного сустава. Коагуляционный электрод используется для контроля кровотечения (гемостаз), уменьшения ткани диска в объёме или стягивания диаметра его фиброзного кольца, а также для абляции вросшей воспалительной/грануляционной ткани. Тепло от радиочастотного зонда также может способствовать уменьшению и удалению болевых волокон в кольцевом пространстве.

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) выполняется под местной анестезией.

Бипортальный доступ требует применения двух небольших разрезов по обеим сторонам позвоночника. Это позволяет нейрохирургу видеть хирургические инструменты внутри диска, когда размер инструмента относительно велик для использования в пределах рабочей области.

Иногда фрагменты диска идентифицируются вне границ фиброзного кольца (секвестрированная грыжа диска). Если подобный отшнуровавшийся фрагмент не может быть полностью извлечен эндоскопическими инструментами, для продолжения хирургического вмешательства может потребоваться последующее использование традиционного открытого заднего доступа.

Иногда может потребоваться повторная эндоскопическая операция, когда на контрольной МРТ позвоночникам визуализируется оставшийся фрагмент грыжи диска. Это происходит примерно в 10% случаев при секвестрированных грыжах диска. Современная эндоскопическая техника также позволят опытному нейрохирургу визуализировать исходящий спинальный нерв, который редко можно увидеть при традиционном хирургическом вмешательстве по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска.

Стеноз межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз) способствует появлению боли в спине, что также может быть выявлено перед операцией и устранено хирургическим путём.

Операция трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) выполняется в условиях дневного стационара, и пациенты обычно выписываются из клиники в тот же или на следующий день.

Точная точка входа для эндоскопических инструментов определяется при помощи интраоперационной рентгеноскопии.

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) является особой техникой операции, так как представляет собой эндоскопический хирургический метод (по типу артроскопии коленного сустава), который предназначен для визуализации патологии диска, спинномозгового канала и смежных спинальных нервов. В клинике используются специальные эндоскопические инструменты для удаления грыжа межпозвоночного диска.

Ho-Yag лазер используется для удаления костных остеофитов, гипертрофии дугоотросчатых суставов (фасеток), кальцифицированного «твердого» диска. При использовании лазера оперативное вмешательство становиться практически бескровным.

Пациентам, которым раньше при лечении боли в спине требовалась стабилизирующая операция с применением специальных кейджей и транспедикулярных винтов, теперь могут быть вылечены альтернативным метод малоинвазивной хирургии.

Дополнительно