Меню

Эндоскопически ассистируемая микронейрохирургия (ЭАМ)

Эндоскопически ассистируемая микронейрохирургия (ЭАМ)

При оперативном доступе к глубоко расположенным внутричерепным поражениям головного мозга, ликворной системы и его сосудов возможно применение эндоскопии с целью оказания поддержки микрохирургическим вмешательствам и проверки их эффективности. Данный метод операции называется «эндоскопически ассистируемой микронейрохирургией» (ЭАМ). Операционный микроскоп обеспечивает нейрохирургу прямое освещение и увеличение операционного поля, однако он позволяет получить детальное изображение лишь поверхностных структур. Для визуализации и препарирования анатомических структур, расположенных глубже, требуется воздействие на здоровые анатомические зоны, находящиеся на поверхности, что неизбежно ведет к их травматизму. Комбинирование микрохрирургического метода операции с эндоскопией позволяет этого избежать, так как с помощью эндоскопа можно увидеть структуры, расположенные под и над поверхностью, не травмируя их.

Рис 1. Микрохирургическое (А) и эндоскопическое (В) изображения 7-го и 8-го черепно-мозговых нервов через ретросигмоидный доступ. С помощью петли, введённой через переднюю нижнюю мозжечковую артерию (a. inferior anterior cerebelli), хорошо различим конфликт, который является причиной судороги мышц лица и глухоты.

Хирургический микроскоп служит для введения и управления эндоскопом во время эндоскопически ассистируемая микронейрохирургия (ЭАМ). Во время операции эндоскоп гарантирует оптимальную видимость при рассечении глубоко расположенных структур, а также уменьшение травматизма операционного поля, вызванного нейрохирургическим вмешательством.

Рис 2.Удаление краниофаригиомы 3-го желудочка головного мозга: микрохирургическое изображение поражения полсе открытия lamina terminalis (A); эндоскопическое изображение поражения внутри желудочкового пространства вначале удаления поражения (В); эндоскопическое изображение в конце вмешательства после удаления поражения — различима дистальная основная артерия (a. basilaris) в оставшейся полости (С).

Жесткость эндоскопов и других микрохирургических инструментов является условием их хорошей управляемости руками нейрохирурга во время операции. Поскольку эндоскопическое наблюдение возможно только в преформированных анатомических полостях, эндоскопически ассистируемая микронейрохирургия (ЭАМ) проявляет свою эффективность и преимущества лишь при оперативном лечении локальных поражений или же поражений, распространяющихся на субарахноидальные цистерны, а также желудочковое пространство (перфорирующие ветви).

Рис 3. Эндоскопическое изображение перекреста зрительных нервов (А) и гипофизарной ножки (В) после микрохирургического удаления большой аденомы через трансфеноидальный доступ.

Эндоскопически ассистируемая микронейрохирургия (ЭАМ) показала особую эффективность:

  • при лечение нервно-сосудистых конфликтов в мостомозжечковом углу при невралгии тройничного и языкоглоточного нерва (Рис. 1);
  • при лечении обширных, а также кистозных поражений в базальных и парапинеальных цистернах и в третьем желудочке (Рис. 2).

Эндоскопический контроль микрохирургического процесса приносит также большую пользу при трансфеноидальном доступе к поражениям в области турецкого седла и в прилегающим к нему областях (Рис. 3).

Рис 4. Микроскопическое изображение небольшой аневризмы задней стенки внтурненней сонной артерии (А); эндоскопическое изображение поражения до (В) и после клипирования (С). Клипирование проводилось под эндоскопическим контролем, для избежания повреждения перфорирующих ветвей, находившихся вне микрохирургического поля зрения.

Одна из важнейших функций эндоскопически ассистируемой микронейрохирургии (ЭАМ) состоит в лечении аневризм, в особенности при поражениях задней стенки внутренней сонной артерии (Рис. 4 и 5) и постериорной циркуляции (Рис. 6).

Рис 5. Клипирование аневризмы средней величины в задней нижней области бифуркации правой внутренней сонной артерии; микрохирургическое и эндоскопическое изображение до клипирования (А); непосредственное эндоскопическое изображение через оптику с направлением взгляда 0°, закреплённую на операционном поле (В); микрохирургическое и эндоскопическое изображение после клипирования (С). С помощью эндоскопа видны перфорирующие ветви, неразличимые для микроскопа, а также обеспечивается контроль дистальных лезвий зажимов.

При эндоскопически ассистируемой микронейрохирургии (ЭАМ) применяются как правило эндоскопы с объективом, расположенным под углом 0° и 30°. При лечении обширных и кистозных поражений эндоскопическое наблюдение осуществляется постепенно, путем ввода инструмента «вручную» в процессе операции. При мозговых аневризмах эндоскоп должен быть закреплен с помощью соответствующей системы держателей в операционном поле, причем по возможности через доступ, который не используется при микрохирургическом методе. Единственной возможностью избежать повреждения важных сосудистых структур в области поражения (перфорирующие ветви) является комбинирование своевременного эндоскопичекого и микрохирургического контроля.

Рис 6. Клипирование базальной аневризмы, показанной через правый птериональный доступ: микроскопическому визуальному отображению этого обширного поражения препятствует задняя соединительная артерия (А), в то время как на эндоскопическом изображении отчётливо видны субструктура поражения и сосудистая система возле поражения (В); хотя проксимальная часть зажимов хорошо различима с помощью микроскопа (С), эндоскоп позволяет лучший контроль лезвий (D).

Решающее значение для комбинирования эндоскопии и микрохиругии имеет профессиональное обучение данным навыкам нейрохирурга. Также необходимо стратегически продуманное размещение мониторов в операционной. Наличие специфических эндоскопов и систем держателей является неотъемлемым условием для достижения хороших результатов при эндоскопически ассистируемой микронейрохирургии (ЭАМ) головного мозга.