Меню

Сетчатка и диск зрительного нерва, нарушение зрения при их поражении

Сетчатка

Большинство патологических состояний может вызывать поражения сосудов сетчатки. Поражение сосудов сетчатки может привести к слепоте.

Выраженность изменений артерий сетчатки при гипертонической ретинопатии связано с уровнем общего артериального давления:

  • на I стадии гипертонической ретинопатии отмечают умеренное сужение артериол и световой рефлекс с артерий по типу «серебряной проволоки»
  • II стадия гипертонической ретинопатии характеризуется перекрёстом артерий и вен, твёрдых экссудатов и штрихообразных кровоизлияний
  • для III стадии гипертонической ретинопатии характерны отёк сетчатки, кровоизлияния и очажки в виде комков ваты, которые образуются вследствие локальной ишемии нервных волокон
  • при IV стадии гипертонической ретинопатии наблюдают те же признаки, что и при III стадии гипертонической ретинопатии, и, кроме того, отёк диска зрительного нерва, часто со скоплением твёрдых экссудатов в области жёлтого пятна в виде звезды

Очаги в виде комков ваты при осмотре сетчатки являются отличительными признаками злокачественной гипертензии. Очаги в виде комков ваты можно так же обнаружить в случаях анемии, лейкоза, коллагеноза, диспротеинемии, инфекционного эндокардита, сахарного диабета.

Собранная сетчаткой световая информация передаётся по зрительному нерву в головной мозг для обработки и анализа полученных данных с последующим восприятием увиденного.

Очаги в виде комков ваты также часто встречаются при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). К другим офтальмологическим проявлениям СПИДа относят цитомегаловирусный ретинит и перифлебит вен сетчатки.

Диабетическую ретинопатию разделяют на два вида:

  • экссудативная ретинопатия — характеризуется образованием микроаневризм, кровоизлияний, очагов в виде комков ваты, твёрдых экссудатов, шунтирующих микрососудов внутри сетчатки и венозным кровотечением
  • пролиферативная ретинопатия — характеризуется наличием неоваскуляризации и отёка жёлтого пятна, которые приводят к снижению остроты зрения до 20/200 и более; у таких больных для замедления прогрессирования слепоты успешно применяют панретинальную фотокоагуляцию

При эмболии (окклюзии) центральной артерии сетчатки возникает инфаркт (ишемический инсульт) сетчатки. Это приводит к стойкой слепоте на стороне ишемического повреждения сетчатки. При закупорке (окклюзии) центральной артерии сетчатки на глазном дне выявляют:

  • неравномерное сужение вен сетчатки
  • сама сетчатка молочно-белого цвета
  • жёлтое пятно кажется темно-вишнёвым в результате визуализации собственно сосудистой оболочки глаза

Окклюзия (эмболия) центральной артерии сетчатки требует неотложной медицинской помощи. Для усиления кровотока проводят парацентез внутриглазной жидкости. Парацентез понижает внутриглазное давление. При обнаружении атероматозных изменений во внутренней сонной артерии на стороне поражённого глаза, аорте или сердце предполагают эмболию центральной артерии сетчатки. Окклюзия (эмболия) центральной артерии сетчатки также может развиться при:

  • гигантоклеточном (височном) артериите
  • атеросклерозе
  • коллагенозах
  • состояниях, сопровождающихся повышенной вязкостью крови

Монокулярное преходящее ухудшение зрения (преходящая слепота) может предвещать окклюзию центральной артерии сетчатки и/или угрожающий ишемический инсульт. Пациенты с симптоматикой преходящего ухудшения зрения (преходящей слепотой) нуждаются в госпитализации и наблюдении со стороны врача невролога и сосудистого нейрохирурга.

При поражения жёлтого пятна в результате интоксикации или дегенерации пациенты не различают красный и зелёный цвет, но белый цвет при этом воспринимают нормально.

К ухудшению зрения у пациентов также могут приводить венозные ретинопатии. Окклюзии (закупорка) центральной вены сетчатки и её ветвей (сопутствует артериальной гипертензии) и ретинопатия при веностазе (затруднение венозного оттока крови) могут быть вызваны снижением давления (из-за уменьшения перфузии сетчатки). Этому снижению давления способствуют:

  • окклюзирующие поражения (эмболии) сонной артерии на одноимённой стороне
  • болезнь отсутствия пульса
  • макроглобулинемия
  • полицитемия

Системные коагулопатии (тромбоцитопения и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) приводят к кровоизлияниям в сетчатку или свёртыванию крови в капиллярах, расположенных в области жёлтого пятна. Системные коагулопатии иногда сопровождаются кровоизлиянием в собственно сосудистую оболочку глаза с отслойкой сетчатки. Больные при этом жалуются на нечёткость изображения из-за локального выпадения поля зрения (скотома).

Аномалии сосудов сетчатки встречаются редко. К аномалиям сосудов сетчатки относят:

  • телеангиэктазию (болезнь Коутса)
  • ангиоматоз сетчатки (болезнь Гиппеля)
  • артериовенозную пещеристую аневризму (кавернозная артериовенозная мальформация с синдром Уайберна-Мейсона)

Помимо поражений сосудов (артерий и вен), зрение могут ухудшать и другие изменения в сетчатке. Наиболее значимыми из них являются отслойка или разрыв сетчатки.

Ухудшение зрения у больного может сформироваться в результате отслойки сетчатки.

Дегенерация сетчатки

Существуют также несколько видов дегенерации сетчатки глаза. К ним относятся такие изменения сетчатки глаза как:

 

Пигментный ретинит

При пигментном ретините дегенерация наружного рецепторного слоя и прилегающего пигментного эпителия имеет наследственный характер. Дегенерация сетчатки глаза сопровождается потерей ночного зрения с последующим нарушением периферического и, в конечном счете, центрального зрения. Дегенерация сетчатки может развиваться как результат некоторых системных заболеваний:

  • абеталипопротеинемия (синдром Бессена-Корнцвейга)
  • нейрональный липофусциноз (болезнь Баттена-Мейо)
  • болезнь Рефсума
  • синдром Кирнса-Сейра

 

Дегенерация оболочки Бруха

Оболочка Бруха защищает пигментный эпителий, прилегающий к палочкам и колбочкам. Дегенерация оболочки Бруха приводит к образованию ангиоидных полос (разрывов), которые располагаются от диска к экватору.

 

Обширные дегенерации

Ангиоидные полосы часто являются признаком обширных дегенеративных изменений, происходящих в эластической соединительной ткани любой локализации. Обширные дегенерации возникают при:

  • эластической псевдоксантоме
  • болезни Педжета
  • отравлении свинцом
  • семейной гиперфосфатемии

 

Дегенерация наружных слоёв сетчатки

Дегенерация наружных слоёв сетчатки может возникать в виде осложнения на фоне приёма препаратов фенотиазинового ряда. Эти препараты обладают способностью связывать меланин в пигментном слое и поэтому должны использоваться в минимальных терапевтических дозах. У больных, длительно принимающих подобные препараты, необходимо каждые три месяца проводить цветовую периметрию с объектами красного и белого цвета для исключения возникновения дегенерации наружных слоёв сетчатки.

 

Дегенерация внутренних слоёв сетчатки

Дегенерация внутренних слоёв сетчатки может являться побочным эффектом при приёме хингамина и гидроксихлорохина.

 

Диск зрительного нерва

Элевацию или набухание диска зрительного нерва вызывают следующие факторы:

  • отёк диска зрительного нерва
  • папиллит диска зрительного нерва
  • друзы диска зрительного нерва
  • инфильтрация диска зрительного нерва злокачественными клетками и т.д.

Истинный отёк диска зрительного нерва, вызванный набуханием аксонов и стазом (застоем) аксоплазмы, развивается при повышении внутричерепного давления спинномозговой жидкости (ликвора). Повышение внутричерепного давления передаётся спинномозговой жидкостью (ликвором) в субарахноидальное пространство, которое окружает зрительный нерв (по пути его прохождения из полости черепа в глазницу). Острота зрения вначале отёка диска зрительного нерва на фоне повышения внутричерепного давления снижается незначительно. У больного возникают преходящие ощущения темноты перед глазами, сужение полей зрения и увеличение слепых пятен. Сосудистые изменения в виде гиперемии, венозного застоя и кровоизлияния при отёке диска зрительного нерва, являются вторичными. Наличие спонтанного венозного пульса на диске свидетельствует об отсутствии повышения внутричерепного давления.

Повышение внутриглазного давления при глаукоме приводит к повреждению зрительного нерва, входящего в глазное яблоко со стороны глазного дна.

Псевдоотёком дисков зрительных нервов называют врождённое набухание дисков вследствие образования стекловидной ткани (друз) или дальнозоркости.

Папиллит — это набухание диска в сочетании с невритом зрительного нерва. Папиллит у пациентов приводит к ранней потере зрения. Папиллит может развиваться в следующих случаях:

  • при воспалительных процессах диска зрительного нерва
  • при демиелинизации зрительного нерва (рассеянный склероз, оптикомиелит)
  • при дегенерации диска зрительного нерва (оптическая невропатия Лебера)
  • при инфильтрации диска зрительного нерва злокачественными клетками
  • при сосудистых поражениях диска зрительного нерва

Важно отличать папиллит от ретробульбарного неврита. Для ретробульбарного неврита характерны очаги демиелинизации в нерве (видны при высокопольном МРТ), которые в начале заболевания не сопровождаются изменениями глазного дна и самого диска зрительного нерва. Ретробульбарный неврит приводит к потере зрения и выпадению реакций зрачка на свет. Сравнение прямой реакции зрачка на свет с непрямой (непроизвольная реакция) имеет значение для локализации поражения афферентного звена. Пробу для выявления этого рефлекса иногда называют пробой с мелькающей вспышкой. Зрачком Маркуса Ганна называют зрачок, у которого непрямая реакция на свет выражена лучше, чем прямая.

Щелевая лампа используется для осмотра особенностей внутреннего строения глаза пациента.

Ретробульбарный неврит необходимо отличать от потери зрения, которое возникает у некоторых пациентов при истерии. Бинокулярное зрение у таких больных не страдает, нет дефекта афферентной реакции зрачка на свет. Важное значение для диагностики неврита зрительного нерва имеют указания в анамнезе на травмы, злоупотребление лекарственными препаратами, воздействия токсичных веществ или алкоголизм. У молодых людей с идиопатическим невритом зрительного нерва (воспалительным или ретробульбарным) риск развития рассеянного склероза составляет примерно 30–40%. У лиц пожилого возраста основной причиной снижения остроты зрения и выпадения полей зрения является инфаркт зрительного нерва (передняя ишемическая оптическая невропатия). Инфаркт зрительного нерва (передняя ишемическая оптическая невропатия) возникает у пожилых людей при гигантоклеточном (височном) артериите, неартериитном артериосклерозе или эмболиях задних ресничных артерий.

При исследовании глазного дна выявляются у пациента с артериальной гипертензией выявляется двусторонний отёк дисков зрительных нервов (черная стрелка), макулярный отек с липидные экссудаты (звездочка), точечные кровоизлияния (маленькие чёрные стрелки), и ватные пятна (белые стрелки).

После 1 месяца лечения артериальной гипертензии у того же пациента при исследовании глазного дна выявляется полное разрешение отёка диска зрительного нерва (черная стрелка) и макулярного отёка (звездочка).

Большинство поражений зрительного нерва сопровождается побледнением его диска. Различают три причины побледнения его диска зрительного нерва:

  • наследственно-семейная атрофия зрительного нерва
  • первичная атрофия зрительного нерва, развивающаяся в результате гибели ганглиозных клеток сетчатки и аксонов
  • вторичная атрофия зрительного нерва при папиллите и хроническом отёке диска зрительного нерва

Дополнительно